Fernand Braudel Center, Binghamton University

Http://fbc.binghamton.edu/commentr.htm

29, 1 Aralık 1999

DOKTORLAR: PROFESYONEL Mİ, İŞADAMI MI,

YOKSA İŞÇİ Mİ?

Bir zamanlar, doktorlar özgür insanlardı. Eski zanaatkarlar sınıfının geriye kalan son örnekleriydiler: bir altın bilezikleri, serbest çalıştıkları kendi işleri vardı ve cemaatin tamamına hizmet sunarlardı. Yüzyıl öncesine kadar, çoğu bir doktorun yanında usta-çırak usulü yetişirdi. Komşularından saygı görürlerdi; nadiren zengin olur ama makul bir kazanç elde ederlerdi. Hastalarıyla ilişkileri arkadaşça, tıbbi gereksinim konusunda diğer insanlara yardımcı olan, onlara öğütler veren umut dolu insanlardılar. Hasta insanların evlerine gider, ilaç ve alet edavatlarını yanlarında gezdirirlerdi. Bilgileri bir çok açıdan sınırlıydı ama bir şeyler biliyorlardı.

Artık ne Kuzey Amerika’da ne Avrupa’da, ne Asya ne Latin Amerika’da doktor tanımı buna uyuyor. İlk büyük değişiklik yaklaşık yüz yıl önce gerçekleşti. Tıp okulları modern öğretim kurumlarına dönüştü ve doktorlar artık sadece bunlardan birinden mezun olurlarsa doktor kabul edildiler. Teknik uzmanlıkları arttı. Kapalı bir lonca haline geldiler ve ciddi sağlık hizmeti verme hakkını tekellerine aldılar. Tıp alanında hastaneler daha güvenli ve daha önemli hale geldiler. Artık doktorlar, hastanelerde çalışmayı ve hastalarına oralarda bakmakyı istiyorlardı. Doktorlar kendi kendini eğiten zanaatkarlar olmaktan çıkıp profesyonelliğe terfi ettiler. Doktorların çıkarlarını korumak üzere kolektif organizasyonlar kuruldu. Devletler ilaç üretimini ve dağıtımını kontrol etmeye başladı; önemli hap ve ilaçları yazabilme hakkı münhasıran sadece doktorlara tanındı. Doktorların çok az bir kısmı hastane veya orduda tamgün çalışırken, çoğu, belki birazcık daha iyi bir kazançla, bağımsız pratisyen olarak çalışmayı sürdürdü. Halen hastalarını ziyaret etmekteydiler.

1945 sonrası ekonomik genişleme bu modeli değiştirdi. Doktorların sayısı arttı, fakat talep de arttı ve tabii ki daha pahalı tıbbi araç gereç ve ilaçlar ortaya çıktı. Tıp hizmetinin özel sektörde kaldığı her yerde, doktorlar da işadamına dönüşmeye başladılar. Büroları genişledi, destek personeli sayısı arttı. Kazançları da kayda değer bir biçimde arttı. Hasta ziyaretlerini kestiler. Hastalar onların ayağına gelip daha çok para ödemeye başladılar. Doktorların politik tavırları da değişen ekonomik rolleriyle paralel gitti. Devlet denetimine direndiler, ülkedeki politik durum ulusal sağlık hizmetlerini çıkardığında ise, hükümetle nispi bir özgürlük ve daha yüksek maaşlar konusunda pazarlığa oturdular. Hatta ulusal sağlık hizmetlerinde bile, iş koşullarının mutlak denetimini ellerinde tutmaya çalıştılar. Tıbbi teşhis ve tedavide kararları kendileri verdiler. Tıbbi yargılarını, tedaviyle ilgili tüm konulardaki kararlarda söz sahibi olacak şekilde kullandılar.

Dengeyi alt üst eden iki gelişme oldu. Birincisi talepteki keskin artıştı. İnsanlar her yerde daha fazla ve daha pahalı tıbbi bakım talep etti ve bu hizmetin bir kısmı (bazen hepsi) toplanan vergilerden ödendi. Bu durum tıbbı çok ama çok kazançlı bir alan haline getirdi. Sağlık hizmetlerinin ticari yönü gitgide ağırlık kazanmaya başladı. Diğer iş alanlarında olduğu gibi, tekelleşmek karlı bir işi daha karlı hale getirebilirdi. Tekelleşme, doktor kolektifleri ve çeşitlenen hastane hizmetleri formunda başladı, gelişti. Hastaneler zincirler kurarak tekelleşti. En son dönüşümü beraberinde getiren de bu gelişme oldu.

Birleşik Devletler’in hikayesinden çok şey öğrenilebilir. Sağlık hizmetlerinin yapısı itibarıyla dünya üzerinde en özel ve en az hükümet müdahalesinin olduğu yer, çok eskiden beri, Birleşik Devletler’di. Doktorlar diğer ülkelerdekilere göre nispeten daha zengindi. Politik olarak da en muhafazakarlarıydı. 1990’larda Clinton yönetimi oldukça ılımlı bir devlet-destekli sağlık sigortasını yasalaştırma arayışına girdi ve böylece, dünyanın şu adına gelişmiş denen ülkeleri arasında, “evrensel” sağlık sigortasını kurumsallaştırmaya niyetlenen neredeyse en son ülke ABD oldu.

Doktorlar bu fikre şiddetli bir biçimde karşı çıktı. Bunun hastalarıyla ilişkilerini zedeleyeceğini iddia ettiler. Bu arada bir yandan da herkes “artan sağlık maliyetleri”nden endişe duyuyordu. Ufuktan yeni bir çözüm yolu sökün etti. Birleşik Devletler Kongresi, ulusal sağlık sigortası yerine, özel olacak ve iddiaya göre, verimli bir çalışma ile sağlık maliyetlerini düşürecek Sağlık Koruma Örgütleri’nin (Health Maintenance Organizations -HMO’s) geliştirilmesinin özendirilmesine karar verdi. Sağlık Koruma Örgütleri, esasen, doktorlar tarafından işletilmesi zorunlu olmayan ve tıp hizmetini pazarlayan özel ticari şirketlerdi. Giderek daha fazla tekelleştiler. Kendilerine bağlı doktorları oldu. Sağlık Koruma Örgütleri maliyetleri düşürmenin bir yolunun doktorlar tarafından verilen sağlık hizmetlerini kontrol etmek olduğunu keşfettiler.

Doktorlar bir anda serbest profesyonelliklerini yitirdiklerini ve işyerlerinin kontrolünü kaybettiklerini keşfettiler. Onlar artık yöneticilerden doğrudan emir alan işçiydiler. Aynı zamanda gelirlerinin azaldığını da keşfettiler; çünkü aldıkları paranın toplamı, hastalara doğrudan fatura kestikleri dönemdekine göre azalmıştı. İşçiler profesyonel değildir, iş adamı da değildir. İşçi, işçidir.

Geçen yıl politik olarak muhafazakarlığıyla tanınan Amerikan Sağlık Kurumu, doktorların sendikalaşması yönünde karar aldı. 1999 Kasım’ında Birleşik Devletler Hükümeti İşçi Bürosu (NLRB) hastane çalışanlarının ve stajyerlerinin sendika kurabileceğine karar verdi. Gelecek yıl sıra doktorlarda mı olacak? Bu, birçok ülkede gerçekleşti bile.

Metalaştırma kamyonu sağlık hizmetlerine de çarptı ve zanaatkarları ezdi geçti. 1830’larda dokuma işçilerini, 1990’larda doktorları. Sağlık hizmeti müesseseleri giderek büyüyor ve bu yüzden de, tabii ki giderek daha fazla bürokratikleşiyor. De te fabula narratur.*

1 Aralık 1999

(© Immanuel Wallerstein. Bütün hakları saklıdır. Bu yazı, değiştirilmemek, yayın haklarına ilişkin çıkma korunmak koşuluyla bilgisayarlara yüklenebilir, elektronik ortamda iletilebilir ya da başkalarına postalanabilir, bilişim ağı üzerindeki ticari olmayan kamusal alanlarda yayımlanabilir. Bu metni çevirmek, bilişim ağı üzerindeki ticari alanlar ile alıntıları da kapsamak üzere basılı olarak ya da başka biçimlerde yayımlamak için yazarına başvurunuz: immanuel.wallerstein@yale.edu; faks: 1-607-777-4315.

Ayda iki kez yayımlanan bu yorumlar, çağdaş dünyanın görünümüne, günübirlik başlıklara göre değil de uzun dönem açısından bakan düşünceler olma amacını taşımaktadır.)

Fernand Braudel Center Homepage